Carmela D.
Si esprime ancora in materia di responsabilità sanitaria, la Corte di Cassazione e lo fa con la sentenza numero 5922 del 2024 specificando in capo a chi pende l’onere della prova e soprattutto chi ha il dovere di provare il nesso causale tra condotta e danno.
Il caso
Il 18 giugno 2018, il signor X ha presentato un ricorso al Tribunale di Torino ai sensi dell’articolo 702-bis del codice di procedura civile. Suddetto ricorso arrivava a seguito di un accertamento tecnico preventivo secondo l’articolo 696-bis dello stesso codice.
Il signor X ha citato in giudizio l’Azienda Sanitaria Locale della città di Torino, sostenendo che l’8 febbraio 2011, si era sottoposto a un intervento chirurgico per l’ipertrofia prostatica presso il reparto di Urologia dell’ospedale gestito dall’Azienda Sanitaria Locale.
Nel corso di questo intervento, gli era stata somministrata un’anestesia spinale con bupivacaina nello spazio vertebrale L2-L3. L’anestesista aveva eseguito erroneamente e con imperizia la manovra di anestesia, causandogli un forte dolore simile a una scossa elettrica.
Nel marzo successivo, il signor X aveva iniziato a soffrire di disturbi alla spalla destra e difficoltà respiratorie, costringendolo a recarsi due volte al Pronto Soccorso e a sottoporsi a numerose visite ortopediche e neurologiche.
Nel 2011, a distanza di circa due mesi dall’intervento, riceveva diagnosi di paralisi del nervo ascellare destro e del diaframma sinistro, attribuita probabilmente agli effetti dell’anestesia, nonostante una preesistente erniazione cervicale.
A causa di questo evento lesivo, il signor X aveva subito danni sia patrimoniali che non patrimoniali e chiedeva che l’Azienda Sanitaria Locale “Città di Torino” fosse condannata a risarcirgli i danni subiti a causa dell’errata esecuzione della prestazione sanitaria.
Responsabilità sanitaria e prova del nesso causale tra danno e condotta, la Corte di Appello rigetta la domanda dell’attore
La Corte di Appello di Torino rigettava la domanda dell’attore procedendo ad accogliere parzialmente l’impugnazione dell’Azienda sanitaria per una serie di ragioni.
In primo luogo, per la Corte, l’attore non aveva provato il nesso causale tra danno e condotta dei sanitari, omettendo di presentare testimonianze a riprova degli errori commessi dall’anestesista.
In secondo luogo, la condotta errata del medico e il dolore effettivo del paziente, elementi fondamentali per stabilire il nesso causale, non sono stati dimostrati attraverso prove orali. Inoltre, l’accertamento tecnico preventivo ha sottolineato la mancanza di riscontri probatori significativi e ha espresso solo ipotesi di probabilità riguardo alla possibile causa del danno.
Arriviamo all’analisi della cartella clinica che, secondo la Corte, non riportava informazioni utili a verificare quanto accaduto durante la manovra anestesiologica. Dinanzi alle motivazioni addotte dalla Corte di Appello di Torino, il signor X, contrariato, presentava ricorso alla Corte di Cassazione basando la sua difesa su sei motivi.
Primo e secondo motivo della decisione
Con il primo motivo, l’attore denuncia la nullità della sentenza in relazione all’art. 360, c. 1, n. 4 del codice di procedura civile, per violazione dell’art. 132, co. 2, n. 4 dello stesso codice. Sostiene che la sentenza impugnata presenta gravi vizi di motivazione (manifesta incoerenza e mera apparenza di motivazione) perché ha confuso due elementi distinti della responsabilità (condotta e nesso causale materiale) e le loro prove.
Secondo l’attore, la Corte ha erroneamente ritenuto che il nesso causale materiale potesse essere provato tramite testimonianze, ad esempio, del medico che ha eseguito l’intervento o dell’infermiera presente, e ha quindi sanzionato l’inerzia probatoria del paziente per non aver richiesto tali prove.
L’attore sostiene che il nesso causale materiale, ossia la riconducibilità dell’aggravamento della patologia preesistente alla condotta del medico, non poteva essere dimostrato attraverso testimonianze che avrebbero potuto solo descrivere la condotta del medico, ma non stabilire la relazione causale con il danno subito.
Con il secondo motivo, l’attore denuncia la violazione e/o falsa applicazione di norme di diritto, in particolare degli articoli 2697, 1218, 1176, e 2236 del codice civile e dell’art. 116 del codice di procedura civile, in relazione all’art. 360, c. 1, n. 3 del codice di procedura civile. Contesta la sentenza anche per aver considerato che il nesso causale materiale potesse essere provato tramite testimonianze riguardo alla condotta del medico (estrazione e riposizionamento dell’ago) e allo stress algico percepito.
L’attore ritiene che la Corte abbia confuso i due distinti elementi della responsabilità contrattuale, violando il regime di ripartizione dell’onere della prova, richiedendo al paziente di provare l’inadempimento del medico, mentre questo doveva essere solo allegato, spettando all’Azienda dimostrare l’esatto adempimento della sua obbligazione.
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Analisi del terzo e quarto motivo del ricorso
Con il terzo motivo, il ricorrente denuncia la nullità del procedimento e della sentenza per violazione degli articoli 115 e 116 del codice di procedura civile. Sostiene che la Corte d’appello, attribuendo eccessiva importanza alla prova testimoniale non richiesta né espletata per dimostrare il nesso causale, ha trascurato le prove documentali già presentate.
Tra queste, i tabulati delle telefonate fatte al reparto di Urologia nei giorni successivi all’intervento, i referti del Pronto Soccorso relativi ai due accessi del 4 e 17 marzo 2011, altre visite ortopediche e neurologiche, e il certificato della visita medica del 18 aprile 2011 che diagnosticava la paralisi del nervo ascellare destro e dell’emidiaframma sinistro.
Con il quarto motivo, il ricorrente denuncia la violazione e/o falsa applicazione di norme di diritto, in particolare degli articoli 2697, 1218, 1176, e 2236 del codice civile e dell’art. 116 del codice di procedura civile. A.A. critica la sentenza per aver sostituito la “regola del più probabile che non” con una regola di certezza nell’accertamento del nesso causale.
La Corte d’appello, pur riconoscendo che l’ATP aveva ammesso la probabilità che l’evento lesivo fosse stato concausato dall‘imperizia dell’anestesista (che aveva peggiorato la situazione patologica preesistente, causando paralisi e cervicobrachialgia), ha ritenuto indebitamente che questo non fosse sufficiente per stabilire il nesso causale secondo la regola del “più probabile che non”. Il ricorrente sostiene che la Corte avrebbe dovuto considerare anche la vicinanza temporale tra l’intervento, i successivi disturbi ortopedici e respiratori, e le lesioni neurologiche riscontrate.
Analisi del quinto e sesto motivo di ricorso
Con il quinto motivo, il ricorrente denuncia la nullità della sentenza per violazione dell’art. 132, co. 2, n. 4, c.p.c. e dell’art. 118 disp. att., ai sensi dell’art. 360, c. 1, n. 4, c.p.c. Sostiene che la sentenza presenta un vizio di motivazione costituzionalmente rilevante per contraddittorietà intrinseca e apparenza di motivazione.
Da un lato, la Corte ha ritenuto che l’accertamento tecnico preventivo (ATP) non permetteva un giudizio verosimile secondo il criterio del “più probabile che non”, a causa della mancanza di documenti e di indicazioni nella cartella clinica sui fatti verificatisi in sala operatoria. Dall’altro lato, ha affermato che i consulenti tecnici avevano stimato il danno subito dal signor X. come probabile conseguenza dell’attività sanitaria. Il ricorrente sostiene che questa contraddizione implica una confusione tra la prova del nesso causale e la condotta imperita del medico, che non era completamente descritta nella cartella clinica.
Con il sesto motivo, il ricorrente denuncia l’omesso esame di un fatto decisivo in relazione all’art. 360, c. 1, n. 5, c.p.c. Critica la Corte per aver semplicemente richiamato la descrizione peritale della “errata anestesia spinale” come complicanza, senza verificare se fosse imprevedibile e inevitabile, e se fosse stata causata dalla metodologia usata dal medico.
Il ricorrente sostiene che, essendo una complicanza insorta durante una procedura di routine, spettava all’ASL dimostrare che non era dovuta a negligenza o imperizia. Il giudice avrebbe dovuto accertare concretamente l’imprevedibilità e l’inevitabilità della complicanza, oltre a verificare l’assenza di nesso causale con la tecnica seguita.
Il ricorrente conclude riproponendo le ragioni dell’appello incidentale, chiedendo una revisione del risarcimento stabilito in primo grado, con un’adeguata applicazione delle tabelle per il danno non patrimoniale e il corretto calcolo del danno patrimoniale derivante dalle spese mediche e medico-legali.
Responsabilità sanitaria e prova del nesso causale tra danno e condotta, fondatezza dei motivi
Il ricorso contesta la sentenza della Corte d’appello per due principali motivi, entrambi interconnessi. Prima di tutto, si sostiene che la Corte ha confuso due aspetti cruciali della responsabilità sanitaria contrattuale: la condotta imperita del medico e il nesso causale tra questa condotta e il danno subito dal paziente. Questo ha portato a un errato riparto dell’onere della prova, in cui è stato richiesto al paziente di dimostrare l’inadempimento della struttura sanitaria anziché al contrario.
Secondariamente, si evidenzia che la Corte ha omesso di adeguatamente valutare il nesso causale, utilizzando un criterio basato sul “più probabile che non”, il quale richiede un giudizio su quale tra le possibili cause sia la più plausibile, anziché una semplice descrizione dei fatti. Questi errori hanno compromesso la correttezza della sentenza impugnata, non rispettando i principi giuridici che regolano la responsabilità contrattuale e la valutazione della causalità in ambito medico.
Responsabilità sanitaria e prova del nesso causale tra danno e condotta, conclusioni
Il ricorso si concentra sulle criticità della sentenza della Corte d’appello riguardo alla valutazione della responsabilità sanitaria e della causalità del danno subito dal paziente. Innanzitutto, viene contestato il modo in cui il giudice ha affrontato la questione dell’inadempimento professionale del medico e la correlazione tra tale inadempimento e le conseguenze dannose per il paziente. La Corte sembra aver confuso l’onere della prova, spingendo il paziente a dimostrare l’errore medico anziché costringere la parte convenuta a provare il contrario.
In secondo luogo, il ricorso solleva una critica riguardo alla valutazione del nesso causale da parte della Corte d’appello. Piuttosto che valutare in modo oggettivo e completo le prove presentate, inclusi rapporti medici e testimonianze di periti, il giudice ha adottato un criterio di probabilità (“più probabile che non”) che non tiene pienamente conto delle evidenze disponibili. Questo approccio non ha considerato adeguatamente il contributo delle prove tecniche e documentali che indicavano una possibile correlazione tra l’errore anestesiologico e le gravi conseguenze neurologiche subite dal paziente.
Il ricorrente sostiene quindi che la Corte d’appello abbia erroneamente ignorato elementi cruciali della prova e non abbia applicato correttamente i principi giuridici pertinenti. Per tali motivi, chiede che il ricorso sia accolto, la sentenza impugnata annullata e il caso rinviato a una nuova composizione della Corte d’appello di Torino. Quest’ultima dovrà esaminare nuovamente il caso, tenendo conto dei principi giuridici appropriati e garantendo una valutazione accurata della responsabilità sanitaria e della prova del nesso causale.
